近日，自动化压铸岛滁州永固机械有限公司“2021.9.14”机械伤害事故调查报告已经市政府批复同意，现按照有关规定公布如下：
2021年9月14日16时左右，中新苏滁高新区滁州永固机械有限公司发生一起机械伤害事故，致1人受伤，经抢救无效死亡。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，市委书记许继伟批示：依法处理，妥处善后。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权市应急管理局组织成立由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、中新苏滁高新区管委会为成员单位组成的滁州永固机械有限公司“2021.9.14”机械伤害事故调查组（下设综合组、技术组、管理组、应急处置评估组）（签名名单附后），并邀请市监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范及整改措施，形成了《滁州永固机械有限公司“2021.9.14”机械伤害事故调查报告》及《应急处置评估报告》、《技术报告》、《管理报告》。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故发生单位基本情况
滁州永固机械有限公司（以下简称：永固公司）,成立于2018年4月24日，公司统一社会信用代码：91341192MA
2RMYYR51（1-1），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：安徽省滁州市苏滁现代产业园柳州路以东、马滁扬高速以西、双城路以北、中新大道以南，法定代表人：徐某斌，注册资本：壹仟万圆整。经营范围：汽车零部件、五金配件的生产、研发和销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司内设财务室、计划物流室、生产室，没有设立安全管理机构，仅有一名专职安全员。现有职工人90多人，徐某斌为董事长,负责公司的全面工作。
（二）事故现场情况
事故发生在该公司生产车间西侧锻造组工段2-1冲床，地面堆有零件磨具若干，事故发生点见图1：圈A标记位置，圈B标记位置为死者遗留血迹处，圈C标记位置为冲床开关，事故现场整体状况见图2。
（三）天气情况
9月14日，中新苏滁高新区阴转多云，东风3级，气温19-26℃。
图1现场事故图
图2事故现场周边
（四）中新苏滁高新区安全监管情况
2021年以来，中新苏滁高新区制定了《中新苏滁高新区2021年安全生产工作要点》，明确了责任单位、责任人，成立了9个专项行动组，开展专项整治三年行动、安全生产大检查大起底大整治专项行动。截止10月9日，分别排查出问题隐患7270项、1023项；今年以来，约谈了滁州永固机械有限公司等6家企业负责人，督促企业及时消除安全隐患，落实安全生产主体责任；开展“安全生产月”系列活动，举办知识竞赛、救援演练等活动；深入园区企业，扎实开展新《安全生产法》宣贯；扎实开展中秋国庆假期安全防范工作。但园区部分企业安全生产主体责任落实不到位，个别行业主管部门安全监管存在盲区和漏洞。
二、事故发生经过及事故应急救援情况
9月14日上午，车间主管胡某政让机修工龙某平维修锻造组工段2-1冲床。下午15时03分，龙某平发微信给冲床操作工姜某标，让其把产品模具拿到锻造组工段校正2-1冲床。姜某标到锻造组工段2-1冲床位置后，龙某平说冲床上安装模具的固定装置中有一个螺栓断裂无法扭出，影响模具更换。于是龙某平就关闭了保险开关（保险开关关闭时起保护作用），按了电机停止开关，并叫工友喊电焊工唐某辉（死者）过来。由于姜某标是晚班，想尽快回去休息，姜某标就教龙某平如何安装模具。在教的过程中，唐某辉赶到2-1冲床位置。龙某平告诉唐某辉冲床里面有个螺栓断了要取出，就让唐某辉想办法，然后龙某平继续在冲床西南侧向姜某标学习如何安装模具。没多一会，龙某平然听见冲床发出的声音不对劲，转身查看发现唐某辉摔倒在地下。于是龙某平一边伸手扶住唐某辉，一边给胡某政打电话（查看龙某平通讯记录，此时时间15时35分），胡某政让龙某平赶紧打120。十几分钟后，120急救车赶到。120急救医生检查后认为无法抢救了，不愿意接收。永固公司就用公司的车辆将伤者送往滁州市第一人民医院（北院区）抢救，经医生检查，确认伤者已经死亡。
9月14日20时45分,市公安局中新苏滁高新区大王派出所接到报警，报警人称其哥哥唐某辉在滁州市永固机械公司工作中死亡，人现在在滁州市第一人民医院（北院区）。大王派出所立即出警处置。晚上23时02分，大王派出所将相关情况报告给中新苏滁高新区应急管理局，并且说明后期侦查情况待报。
9月15日8:00，中新苏滁高新区应急管理局局长王某带队到事故现场了解核实情况，永固公司报告了事故相关情况。
9月15日8:38，中新苏滁高新区应急管理局向市应急管理局报告事故相关情况。
本次事故现场应急救援和处置科学有序，未发生次生事
故，但事故报告不符合相关法律法规和文件要求。
9月16日，永固公司与死者家属就赔偿问题达成了协议。事故发生后，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序总体稳定。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
唐某辉，男，汉族，51岁，家庭住址：安徽省滁州市三某某镇某某村，身份证号码：3411251970XXXXXXXX，永固公司职工，电焊工，维修作业时被冲床挤压，抢救无效死亡。
（二）事故造成的直接经济损失
此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约210万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
唐某辉安全意识淡薄，违规作业，在机器没有完全停止的情况下（冲床飞轮因为惯性还在转动），将头伸进冲床滑块下查看损坏的螺栓，结果误触气动开关，导致冲床滑块挤压头部致死。
（二）间接原因
1.永固公司安全生产主体责任不落实，规章制度和操作规程未能严格执行；职工“三级”安全教育培训不到位。
2.安全投入不足，作业现场缺少安全警示标志；未为职工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；设备维护保养不及时，开关箱标志不清。
3. 作业现场管理缺失，隐患排查治理不到位，未能及时发现和制止职工违规作业行为。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）建议不追究责任人员
唐某辉，作为永固公司职工，安全意识淡薄，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的人员
1. 高某青，男，45岁，永固公司专职安全员，负责安全管理工作。未认真履行法定安全生产管理职责，对职工安全教育培训不到位；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位，未能及时发现和制止职工违规作业行为，对事故的发生应负有重要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、第（五）、第（六）款，第二十六条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全管理人员资格证三个月，并处上一年年收入（94920元）的20%罚款，计壹万捌仟玖佰捌拾肆元（18984元）。
2.胡某政，男，45岁，永固公司车间主管，负责车间安全管理工作。未认真履行法定安全生产管理职责，对职工安全教育培训不到位；督促检查本车间安全生产工作不力、隐患排查治理不到位，未能及时发现和制止职工违规作业行为，对事故的发生应负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、第（五）、第（六）款，第二十六条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入（94920元）的20%罚款，计壹万捌仟玖佰捌拾肆元（18984元）。
3. 徐某斌，男，47岁，永固公司法定代表人、董事长，负责公司的全面工作，安全生产第一责任人。未履行法定安全生产职责，未健全本单位全员安全生产责任制，规章制度和操作规程不落实；职工“三级”安全教育培训不到位；安全投入不足；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位，对事故的发生应负主要领导责任；事故发生后，忙于处理善后工作，未按规定时限上报园区应急管理部门和负有安全监管职责的部门，对事故信息的迟报应负直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十一条第（一）、第（二）、第（三）、第（四）、第（五）、第（七）款等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，建议对其处上一年年收入（106560元）的60%罚款，计陆万叁仟玖佰叁拾陆元（63936元）。
（三）建议给予行政处罚的单位。
滁州永固机械有限公司，未能认真履行法定安全生产主体责任，现场安全管理缺失，规章制度和操作规程执行不到位；职工“三级”安全教育培训不落实；安全投入不足；隐患排查治理不认真不细致不严实，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十八条、第四十四条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款之规定，建议对其处以伍拾万元（50万元）的罚款。
（四）其他建议
1.王某，中新苏滁高新区应急管理局局长，未按规定时限报告事故信息，建议由中新苏滁高新区管委会对其进行提醒谈话。
2.中新苏滁高新区应急管理局安全监管不到位，未按规定时限报告事故信息，建议责令其向中新苏滁高新区管委会作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：
(一)滁州永固机械有限公司要严格落实安全生产主体责任，健全完善全员安全生产责任制，明确各级各部门安全生产职责,将安全生产责任落实到每个部门、车间、班组以及每一名员工；健全完善安全生产规章制度和操作规程，并严格落实；强化安全生产教育培训工作，严格落实职工“三级”安全教育培训，增强从业人员安全意识；加大作业现场安全管理力度，认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患。
（二）中新苏滁高新区应急管理局要以案为鉴，及时在园区内开展事故警示通报，督促其他企业认真吸取事故教训，举一反三，做到“一厂出事故，万厂受教育”。要切实履行属地安全监管职责，加大执法力度，通过严格执法、严格处罚推动企业安全生产主体责任落实；要督促企业加强安全生产标准化建设，建立风险分级管控和隐患排查治理双重防控体系，强化内部安全管理，全面查找安全风险，彻底消除安全隐患。
（三）中新苏滁高新区管委员会，要深入学习习近平总书记关于安全发展的系列重要论述，牢固树立安全发展理念，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范，化解各类安全生产风险，防止同类事故的发生，切实维护人民群众生命财产安全。
滁州永固机械有限公司“2021.9.14”机械伤害事故调查组
2021年10月9日
